Documentació



 

 

FOTO

  

DATES INSCRIPCIÓ:

Del .................. de ....................... al ................. de .........................de 2017

 

DADES PARTICIPANT:

Nom i Cognoms ...................................................................................................................................

Data de naixement .......................Edat............Curs........... D.N.I......................................................

Domicili  ................................................................................................................................................

Població .........................................C.P. ................Província ..............................................................

Tel. particular ................................................Tel. Mòbil. ...................................................................

E-mail ....................................................................................................................................................

Noms dels pares .................................................................................................................................

Telèfon dels pares ..............................................................................................................................

Correus electrònics...................................................../........................................................................

Quines disciplines practica el participant.........................................................................................

Al·lèrgies  alimentàries.........................................................................................................................

Pren alguna medicació? Quina?.........................................................................................................

Altres informacions que la família consideri d’interès

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

 

AUTORITZACIÓ:

En/na......................................................................................amb DNI núm................................

com a tutor/a legalment reconegut/da de en/na...................................................................... autoritza a assistir a l'stage VivArtist del ..............................del 25 de juny al 7 de juliol de 2017, així com a participar de totes les activitats esmentades.

 

Tanmateix, autoritzo al responsable o a la institució sanitària on es trobi el meu fill/a, perquè prenguin les decisions necessàries en cas  d’una  urgència  mèdica  així  com també a realitzar les intervencions mèdiques i quirúrgiques necessàries que es puguin plantejar durant l'stage, davant la impossibilitat de contactar amb els pares i tutors.

 

Perquè així consti, el sotasignat: